社会工作介入失能家庭服务案例
李雪敏 翟贵华
阜阳市益民社会工作服务中心
一、个案背景
（一）服务对象基本信息
称呼：王爷爷，李奶奶
年龄：男76岁，女72岁
服务时间：两年半，2014年12月接案，2017年6月结案。
（二）案例来源
机构承接安徽省民政厅“共享阳光”社会工作介入社会救助示范项目，社会工作者与阜阳市颍泉区中市街道新建社区对接，2014年12月份社会工作者入户探访进行需求调查，确定其为重点服务对象，服务对象为失能老人家庭，也是低保对象。
（三）案例背景
李奶奶与患脑中风而眼睛失明、失忆的老伴王爷爷共同生活，2个儿子2个女儿、及其孙子女几乎都在外地打工，有一个孙女在阜阳上学。李奶奶不愿意离开阜阳前往外地生活，独自照顾生活不能自理的老伴。王爷爷曾是教师，教初中数理化课程，患脑中风近10年，期间有过2次中风复发住院，社区居委会为2人办理了低保救助。低保救助金和子女的接济，两人的生活基本能够保障。
2014年12月19日，在社区居委会工作人员的带领下，社会工作者带着慰问品米和油看望2位老人，并向老人介绍社会工作服务。当时王爷爷的身体状况很差，参考《老年人能力评估》从日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与四个指标分析，属于重度失能。李奶奶用绳子把爷爷的腰和椅子靠背绑在一起才能坐稳，李奶奶的精神状态很差，流着泪向社会工作者讲述这次疾病复发后照顾老伴的经历。老人为了省钱不愿意请保姆，临近春节，子女会返家，老人在辛苦的维持现状。
二、需求分析
（一）生理健康状况
王爷爷：2014年12月份服务对象与社会工作者初步接触时，王爷爷脑中风复发后卧床不起，失明，无意识，生活完全不能自理。经过半年左右的锻炼，2015年夏天身体已经有明显好转，能够借助外力行走，眼睛失明不可逆转，引导下能够自己吃饭、如厕，意识有所恢复，但是朋友、亲戚、孙子女等都不认识，只认识李奶奶和子女。每天按时服药，在李奶奶的引导下坚持锻炼，定期咨询医生，一直维持这种状况。
李奶奶：生活能够自理，身体的退行性老化逐渐明显，听力、视力尚可，走路时弯腰驼背。2015年下半年出现白细胞降低的情况，服药治疗1年半左右有所好转，期间仍勉强独自照顾老伴。
（二）心理和精神状况
王爷爷：因为疾病后遗症失明和失忆，李奶奶对其照顾很细心，每天引导上下楼梯锻炼，推轮椅外出活动散心，老人的心理活动一直较稳定。偶尔会唱起戏曲，背诗词，表达心理的高兴。不开心时不想跟人聊天。睡眠状况好。
李奶奶：当老伴疾病复发身体状况变差时，情绪低落，与人聊天会哭泣；老伴身体好转时情绪较好。老伴生病多年，已经接受老伴失明、失忆的情况，很细心的照顾老伴。愿意和朋友分享她和老伴多年相互扶持的故事。
（三）社会支持网络
1.正式支持网络：社区居委会逢年过节会来看望老人，李奶奶有困难经常向社区居委会求助。享受的服务有低保救助和社区居委会定期慰问，2014年12月份，社会工作者对其提供服务。2017年阜阳市政府购买居家养老服务，李奶奶也是其中的服务对象。
2.非正式支持网络
（1）邻居：与邻居是点头之交，不常来往交流。李奶奶经常推着老伴到距离家300米左右的路口锻炼，结识邻居修车师傅，当李奶奶需要外出办事时，会让修车师傅帮忙照看老伴半天时间。
(2)家庭：儿子女儿和孙子女多在外地打工，过年回来看望老人，平时会购买吃的用的物品邮寄给老人。只有一个孙女在阜阳上学，1-2个月放假一次回来看望老人，临泉县农村老家有亲戚，不常来往。
(3)医院：老人买药和治疗多年来一直在阜阳市第二人民医院就诊，平时会到家附近的医院做简单检查和学习健康知识。
(4)其他网络资源：李奶奶带老伴在公园锻炼时，引起记者的关注，记者多次采访她照顾老伴的故事。
案主的社会支持网络图
图示：实线代表关系密切，虚线代表关系疏远，圈内是家庭支持系统，圈外是社会支持系统。
（四）经济状况
经济来源有低保救助金，残疾补贴，子女接济，王爷爷民办教师补助300元/月。能够满足老人的日常开支和医药费用。王爷爷患病住院，子女会承担治疗费用。
（五）锻炼康复情况
李奶奶照顾老伴多年，虽然识字不多，在努力摸索有利于老伴恢复的锻炼康复方法，在老伴能够沟通时，会提问简单的数理化的题目，让老伴回答，以此锻炼大脑。会引导老伴做肢体锻炼。
（六）需求预估
1.医疗健康需求：李奶奶随着年龄增长，身体的退行性老化症状逐渐明显，腿疼、腰疼、免疫力下降等情况经常出现，照顾老伴的能力在降低。王爷爷的脑中风有复发的风险。
2.康复锻炼的需求：王爷爷科学持续的康复锻炼能够有效改善身体机能，目前只能靠爬楼梯、去公园等简单的锻炼。
3.生活照料的需求：当李奶奶身体较差时，照顾老伴的能力下降；较重、较大难度的家务整理对老人来说无法完成；王爷爷随时需要看护，李奶奶无法分身处理远距离待办事务。
4.情绪疏导的需求：李奶奶的情绪变化会受自己身体健康状况和老伴身体健康状况的影响，情绪波动较大时，亲人不能给予及时的安慰和分担。
5.家庭支持系统较弱：子女均外出打工，孙女、外孙女对老人的帮助较小，缺乏来自家庭的及时的支持和协助。
6.社会支持网络较弱：居委会主要提供政策支持和节日慰问，常规的助老助困服务体系不完善；城市社区邻里关系疏远；在社会工作者到来之前，老人没有接触到社会公益资源。
7.文娱休闲的需求：王爷爷高中文化，生病失明前爱好读书、创作诗词、书法等，失明失忆，但是以前学的知识还能记住一些；李奶奶虽没有上学，但是识字，照顾老伴让她没有了自己休闲的时间。社区文化活动多是跳舞、唱歌、唱戏，目前没有适合老人参与的内容。
三、服务计划
（一）服务目标
1.陪伴及支持服务，在老人健康出现问题或有突发事件给老人带来困扰时，提供及时协助，疏导负面情绪，走出困境。
2.链接志愿者提供“喘息服务”，减轻生活照料压力，改善健康状况。
3.满足休闲文化需求：根据2位老人不同的健康状况提供个别化、针对性的休闲娱乐活动，丰富老人的精神文化生活。
（二）服务策略
1.直接服务策略：物质帮扶和精神关怀并重。协助服务对象学习总结康复锻炼知识和经验，发挥自身潜能和生活经验的作用。注重老人身边的正式资源和非正式资源的调动和链接。以家庭聚餐和社区文化活动为活动媒介，丰富老人文娱生活，扩大家庭和社会支持网络。突发状况的危机介入。
2.间接服务策略：促进服务对象与社区居委会、社区卫生服务站、志愿者、新闻媒体等资源的联系，提升服务对象自身的资源整合能力。同时改进机构自身的服务方式和问题应对程序。
3.个案管理方法的运用：针对服务对象面临的多重问题，协调、链接及整合资源，协助服务对象摆脱困境、强化资源网络，增进使用资源的能力。社会工作者扮演协调和提供直接服务的双重角色。
（三）服务程序
参考“七步工作法”：接触、了解、接纳、沟通、共识、行动、倡导的工作思路。在具体服务的执行上，参考“目标工作法”：聚焦当前需要解决的问题，从小处着手，实现小目标，最后促成困境的改善。
1.与社区居委会对接，初步了解服务对象情况；
2.信息收集和需求预估：问卷调查、节日慰问；
3.定期访视，建立信任关系；
4.服务开展；
5.阶段性总结评估；
6.服务开展；
7.阶段性总结评估；
8.服务开展；
9.满意度调查和建议征集；
10.结案；
11.跟踪回访，如有需要，将重开个案服务程序。
四、实施过程
（一）第一阶段：建立专业关系，需求预估和服务初步开展。
1.快速建立信任关系：由社区工作者带领入户，有利于服务对象快速建立对社会工作者的信任。初次接触，送慰问物资米和油，满足服务对象的显性的物质需求，有助于增进对社会工作者的接纳。采取问卷调查结构式访谈的方法收集信息，进行需求预估。从老人目前最迫切了解的信息入手，给与及时反馈，快速建立信任关系：从王爷爷患重病完全不能自理，李奶奶一人无力照顾，社会工作者搜集家政服务资源，老人的外孙女放假会回来帮忙，老人会与家人讨论是否请保姆。
2.定期回访，及时了解老人的生活状况：（1）电话回访，外孙女已经回来看望，与其一起照顾王爷爷，春节将至，子女也会回家团聚，李奶奶的心情变好，社会工作者将家政资源告知李奶奶，她表示目前有家人帮忙照顾，如果需要帮扶会再联系社会工作者。（2）春节期间，在子女的照顾下，李奶奶的情绪稳定，随着天气转暖，王爷爷的身体好转。春节过后，子女外出打工，李奶奶独自照顾老伴。（3）定期访视，继续收集老人的信息，陪伴交流，疏导负面情绪，缓解李奶奶的照顾压力。期间不断的向李奶奶介绍社会工作服务，增进彼此的了解。（4）组织社区宣传及义诊活动时，邀请老人到现场参加活动。链接阜阳市老年公寓医生、社区卫生服务站医生入户义诊，专门针对老年病为老人提供健康咨询和检查，检查药品使用情况并指导用药。
（二）第二阶段：陪伴支持和喘息服务
1.老人身体恢复期的陪伴服务，李奶奶健康状况变差，及时提供情绪疏导，陪伴服务。（1）节日期间的陪伴支持：中秋节社会工作者与志愿者一起过节，一起做饭，吃饭，缓解节日期间子女不在身边的孤独。缓解李奶奶照顾老伴的压力。组织元旦联欢会的社区活动，邀请2位老人前去，击鼓传花时，李奶奶拿到花球分享自己的新年祝福，向居民分享自己的生活中积极正向的经验，王爷爷在引导下朗诵诗词，压力得到释放。农历新年聚餐：为老人带去慰问品，和老人一起做饭吃饭。李奶奶在老伴身体健康的时候，摆摊卖饭，做饭手艺很好，聚餐时，李奶奶手把手教社会工作者做饭，在互动交流中用正向的生活经验增强老人应对当前生活困境的信心。邀请老人在阜阳上学的孙女一同聚餐，孙女放假会马上离开阜阳去上海，社会工作者与老人孙女接触，鼓励她多照顾爷爷奶奶。（2）优势视角，发掘老人自身优势：和李奶奶总结近半年来康复锻炼的经验，如：上下楼梯锻炼，扶栏杆走路锻炼，让王爷爷背诗、计算数学题等脑力锻炼，并将需要的资料打印出来。天气转冷，李奶奶喜欢推着老伴去家附近的医院和医疗保健机构听讲座、做理疗，社会工作者鼓励她多用身边的资源。（3）及时关注照顾者的健康状况：李奶奶2015年10月份检查出来白细胞降低，免疫力差，虽然医生入户义诊时告知只要按时服药，包细胞升上去就没有问题，但是老人明显感觉身体无力，打不起精神，医生曾提到“骨穿”检查，又要每天坚持照顾老伴，令老人心理压力很大。每1-2周社会工作者做家访1次，提高家访频率，给老人注入正向能量，给予精神营养。整个服务过程，定期询问李奶奶的白细胞上升情况，嘱咐老人不能因为省钱不按时吃药。在结案时，老人的白细胞已经升上来保持稳定，在一直按时吃药。（4）增进老人对子女的主动依靠：老人不愿意给子女添麻烦的观念较强，社会工作者鼓励阜阳上学的孙女多照顾老人，建议老人有困难多向子女倾诉，让子女分担老人的压力。
2.喘息服务。（1）志愿者家务打扫：招募志愿者为老人打扫卫生，重点清理厨房油烟、窗户等超出老人能力的家务。夏天即将到来，志愿者协助老人打扫卫生。志愿者居家安全隐患排查：链接电工师傅为老人检查家用线路安全，普及用电知识。（2）2015年9月-2016年10月，社工和志愿者代买药品及办理医疗报销手续；理疗所关门之后，天气转冷，康复锻炼从户外转为在家门口上下楼梯，社会工作者链接志愿者看护老人，代买药品。（3）链接志愿者结对帮扶，协助康复锻炼。2016年4月-5月，为期两个月的结对帮扶。在李奶奶的引导下，王爷爷凭记忆口述诗词，志愿者协助整理，打印出来给老人作为参考。先后整理了诗词、数学、物理、化学等知识。志愿者定期来访，与王爷爷互动，增强脑力锻炼。
（三）第三阶段：危机介入
1.北京记者采访事件。（1）由于新闻媒体对李奶奶悉心照顾的故事的多次报道，中央电视台通过联系阜阳某记者找到老人，前期通过电话挣得老人的同意后到阜阳进行拍摄。2016年7月初，中央电视台《夕阳红》栏目记者来阜阳拍摄2位老人的故事，第一天上午拍摄前，记者因为没有携带工作证明与社区工作人员、警察发生冲突，邻居也向社区投诉李奶奶带陌生人来，李奶奶面对社区居委会、警察、邻居的询问，精神紧张焦虑。北京单位发来工作证明文件，社会工作者和李奶奶确认了记者的身份，李奶奶同意接受采访，与4位拍摄者交流达成一致。
（2）期间，老人出现了没有食欲、忘记喂老伴吃药，心跳一直加快，担心社区居委会对自己有不好的印象，很在意邻居对她的不好评价，又觉得没有招待好北京的记者。午餐和晚餐，社会工作者陪同老人吃饭，协助老人吃药，倾听老人因为这次意外事件带来的心理冲突和顾虑，一起回顾一年来阜阳记者的多次采访报道，提升老人的自身价值感，缓解心理焦虑和压力。协调记者遵循老人的作息时间，缩短拍摄时间，给予老人充分的休息。社会工作者也在视频中出镜，讲述李奶奶照顾老伴的故事，用实际行动给予老人支持。视频播出后，及时跟进李奶奶的观看感受，她照顾老伴的故事被报道，有一定的自我价值感的提升。
2.爷爷脑中风复发住院事件。（1）2016年9月9日，爷爷脑中风复发住院，社会工作者接到老人电话后赶到医院协助老人办理各种手续，协助老人回家取生活物品，倾听老人讲述低落的心情，给予安慰。因为李奶奶的精神状况和身体情况较差，建议老人尽快通知子女回来照顾。（2）子女未到来之前，在社会工作者的建议下，孙女抽课余时间来医院照看，孙女到来后，社会工作者与之交流了老人的状况后离开。老人的孙女放假时间不一定赶上李奶奶拿药，趁着爷爷生病的机会，社会工作者动员老人的孙女协调课余时间，帮助奶奶拿药，不再招募志愿者代买药品。
（四）物质帮扶和政策咨询
1.物质帮扶。节日慰问5次，送去米和油3次，月饼1次，挂历1个，分药盒2个，母亲节送花1次。王爷爷住院期间送营养品慰问。居家安全隐患排查，送小夜灯1个，带靠背、扶手椅子一把。
2.政策咨询。协助老人申请大病救助，咨询慢性病政策，办理医疗费用报销，咨询临时救助政策。
（五）第四阶段：结案前的探访与结案
2017年3月份开始，降低家访频率，以电话回访为主。做满意度调查和征求服务建议，告知即将服务结束。
2017年5月份，政府购买的居家养老服务“安康通”惠及到2位老人，能够给予老人支持。老人也能主动发掘利用身边的资源，买药或远距离的待办事宜，李奶奶或协调孙女的放假时间，或请家附近的理疗中心照看老伴，前去办理。王爷爷病情稳定，按时服药；李奶奶的白细胞也回升，继续服药治疗，老人的情绪状态较好。
老人住处半年内会拆迁，将搬到居委会协调的公租房居住，老人到时会协调“安康通”志愿者、子女等协助自己搬家。老人搬迁到新住址后，社会工作者电话回访，了解到有电梯上下楼方便，“安康通”居家养老服务仍在继续，老人语言表述时情绪稳定，积极乐观。
老人与社会工作者互有联系方式，能够及时联系到彼此。如遇到不能处理的困境，仍可向社会工作者求助，可重开个案服务。
五、案例评估
（一）过程评估
1.需求预估和服务开展，建立专业关系。由社区工作者介绍社会工作服务，并带领慰问品前往，同时运用“目标工作法”，聚焦当前老人急需解决的问题，将社会工作者的处理方法及时与老人电话沟通，快速建立专业服务关系。
2.王爷爷身体恢复期、李奶奶健康状况变差的陪伴服务：利用中秋节、元旦、农历新年等需要家人陪伴的节日，通过家庭聚餐、社区文化活动、送慰问物资等方式给予老人精神慰藉，缓解老人的压力，促进身心健康发展。
3.链接志愿者等公益资源，提供“喘息服务”。侧重健康服务、生活照料、协助康复锻炼等服务：志愿者帮扶为老人提供健康指导，尤其在李奶奶白细胞降低的阶段，健康状况的跟进，督促老人遵医嘱服药。家务整理、代买药品等服务，缓解老人的照顾压力，提高生活质量。
4.北京记者采访、王爷爷脑中风复发住院事件。危机介入，全程陪伴老人应对危机事件，倾听和接纳负面情绪，输入正向能量，缓解服务对象的紧张情绪，有助于其快速恢复应对突发状况的能力。
5.有针对性的物质帮扶和政策咨询。老人勤俭度日，经济拮据，赠送生活物资和营养品，在居家安全隐患排查和防跌倒方面，针对性的赠送小夜灯和安全座椅，给予物质救助，提高生活质量；政策咨询主要解决老人不便查阅政府工作信息及远距离处理事情的困难。
（二）结果评估
1.原定目标基本实现，2位老人的身体健康状况基本稳定，链接资源，精神慰藉，协助老人应对突发状况，走出困境，同时增强老人发掘身边资源的能力。减轻生活照料压力，改善健康状况。
2.家庭支持系统没有很好的增强，子女仍在外地打工，协调返家照顾的事宜没有成行，鼓励老人有事情多和子女沟通，降低“给子女添麻烦”的观念。
3.老人的休闲文化需求没有很好满足，王奶奶的时间都用来照顾老伴，社会工作者仅通过家庭聚餐，提高了王奶奶在厨艺方面的价值感；王爷爷的教育背景和现有的记忆，有休闲文化需求，社会工作者服务思路有局限，除了鼓励其多锻炼康复，没有满足老人更多的潜在文化需求。
六、总结反思
（一）服务者及专业反思
1.关于整个家庭的需求评估和信息收集工作较少。与子女的沟通较少，服务对象信息掌握不充分，服务思路单一，需求回应不具体。
2.优势视角的有效运用。老人积累丰富的生活经验，在现有锻炼康复资源不足的情况下，通过陪伴、志愿者结对帮扶等方法，强化老人的自主经验，发挥自身优势。在老人情绪低落时，通过回顾积极正向的生活经历，增强自信心和价值感。
3.社会工作者的角色转变。建立信任关系的阶段，社会工作者作为主要陪伴服务者，彼此了解、接纳达成共识后，转变为资源链接者和活动引导者；在处理突发事件时，社会工作者又作为主要陪伴者，给予针对性服务，快速协助老人改善困境。结案前的服务，侧重强化老人主动发掘身边资源的能力。
（二）服务对象
1.移情的处理。由于家庭支持系统的薄弱，老人将对家人的情感投射到社会工作者身上。首先运用服务对象的移情，快速与其建立信任关系。然后发现移情影响了服务目标，及时作出调整，社会工作者引导老人多和家人沟通。
2.反移情的处理。社会工作者与服务对象有了情感连接，如处理老人生病住院事宜时，过于焦虑和按照服务对象的要求去办理，缺乏专业思考，及时调整为侧重老人的情感支持，引导老人及时向家人求助，完善社会工作服务的操作程序。
3.对服务对象尊重与社会工作者主导性之间关系的把握较差。如家庭支持系统没有强化，子女外出打工，老人不愿意随子女到外地去生活，以及服务对象“不愿意给子女添麻烦”的观念，社会工作者过于尊重服务对象的意愿，与其子女的沟通工作，没有实质性的进展。
（三）项目设计
1.物质帮扶和精神慰藉并重。老人属于低保救助对象，经济拮据，生活物资和营养品对老人有一定的帮助；王爷爷失明，赠送安全座椅，降低跌倒风险。
2.个案服务的过程，多角度采取帮扶措施。既有在个体层面的支持、危机介入和影响，有中观层面引导参与社区活动，链接志愿服务资源提供喘息服务，也有面向社会公众宣传低保困境老人的现状的宣传活动，但是缺乏宏观层面的政策倡导。
（四）环境政策
现有的救助政策能够给低保家庭提供经济的支持，而低保老年人群的需求更多元，服务性救助支持缺乏，社会工作者介入能够整合社会公益资源，而持续系统的公益性资源较少，因此针对低保老人的居家养老服务需要持续的开展，针对失能家庭的照料服务、喘息服务及社会工作服务系统深入开展。