医养结合：人口高龄化下的必答题
文｜刘洁 中国（深圳）综合开发研究院 产业经济研究中心总监，经济学博士
2021年我国已经进入中度老龄化，趋势上，老龄化进程即将转入“快车道”，结构上，高龄老人占比持续上升，特征上，慢性病共病、失能老人数量将明显增加。中龄老年人口（70-79）、高龄长寿老年人口（80以上）老人，对养老服务和医疗服务的双重需求对现存的医疗模式和养老模式带来挑战，2024年，党的二十届三中全会发布《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》再次强调要“促进医养结合”。
一、我国面临怎样的老龄化趋势？
我国已经进入中度老龄化。自2000年以来，我国人口老龄化加速演进。2021年60岁及以上老年人口约2.67亿人，占总人口的18.9%，其中65岁及以上老年人口突破2亿人，占总人口的14.2%，标志着进入中度老龄化社会。
（一）趋势上，我国老龄化进程即将转入“快车道”
随着第二次和第三次出生高峰形成的人口队列相继步入老龄期，预计2035年与2050年两个时间段将是人口老龄化加速推进点。根据《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，我国人口的老龄化发展趋势可划分为三个阶段：第一阶段，从2001年到2020年的快速老龄化阶段；第二阶段，从2021年到2050年的加速老龄化阶段；第三阶段，从2051年到2100年稳定的深度老龄化阶段。预计到2053年我国老年人数将会达到峰值约为4.87亿。2021-2035年，是我国从中度老龄化向深度老龄化社会演进，转入“快车道”的关键时期。数量上，老年人口从3亿人增长到4亿人仅需约9年时间（2025-2034年），增速明显加快。
（二）结构上，高龄老人占比持续上升
从2000年开始，60岁及以上人口比重完成第一个10%增幅用时23年，预计到2036年完成第二个10%增幅用时12年，时间将近缩短一半。随着我国第二个生育高峰期出生人口进入老龄期，从现在到2035年将迎来退休高峰期，这段时期60-74岁低龄老年人口占比将持续保持在70%以上。而上世纪50年代出生的一代人从2030年起相继步入高龄期（80岁及以上），高龄老年人口将出现大幅攀升，在2035年预计突破6000万人，高龄老年人口增长转入快速上升通道。到2050年前夕，我国高龄老年人口规模预计突破1亿人后并长期维持这一高位。
（三）特征上，慢性病共病、失能老人数量将明显增加
国家卫健委及疾控中心研究显示，2021年我国约有1.9亿老年人患有慢性病，3/4的老年人患一种及以上慢性病。根据最新的“中国健康与养老追踪调查”（CHARLS）数据，近十年60岁及以上人群高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病都呈现上升趋势。目前60岁以上老年痴呆患者达到1500万，失能和部分失能老年人超过4000万人。虽然失能率持续下降，但高龄老年总人口上升抵消了失能率下降效应。未来，随着高龄老年人口的持续增长，失能老人数量将进一步增加。有研究预测到2050年我国60岁以上失能老年人口将达到5470多万人。
二、医养结合现状如何？
随着年龄的增长，尤其是中龄老年人口（70-79）、高龄长寿老年人口（80以上）老人，对养老服务和医疗服务的双重需求对现存的医疗模式和养老模式带来挑战，尽管早在2016年党的十八届五中全会就颁布了《“健康中国2030”规划纲要》，提出为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务。但现实是：我国还没有形成与老龄化适配的“医养结合”体系。
（一）医养结合设施建设与人口老龄化趋势不适配
我国目前医养结合服务模式主要包括四种：一是医养协同，医疗卫生机构和养老服务机构进行签约合作，提供服务。目前多是这种模式；二是从医延养，医疗卫生机构开展医养结合服务，这种模式现实很少。三是由养添医，养老机构依法依规开展医疗卫生服务，这种模式居多，但都处于起步阶段，多少不能满足医疗需求。四是地域囊括照护，医疗卫生服务延伸到居家和社区，主要是社康中心提供相关医疗服务必要时设置家庭病床，由于社康中心人手少，一般很难承担大量的家庭病床工作。据国家卫健委数据，截止2023年，全国医疗卫生机构和养老服务机构签约对数8.7万对，具备医疗卫生机构资质并进行养老机构备案的医养结合机构7800多家，床位200万张。
（二）目前的医疗环境对老龄人群不友好
一方面，DRG/ DIP两种重要的医疗支付方式下，我国很多地区都出现“住院15天强制出院”的现象，医保部门确实没有明文规定15天必须出院，但规定了单个患者的报销总额。老龄人口主要患的是慢性病，一般都需要较长时间的治疗、康复或者医疗照护，但目前医保支付方式下，大量的老人需要长期住院，不得不在多家医院反复轮转，某种程度上也造成了“压床”现象。另一方面，我国康复医院数量少，根据2022中国卫生健康统计年鉴，截至2021年，全国康复医院数量仅810家。随着人口老龄化和慢性疾病增加，对康复医疗服务的需求持续增长，康复医院数量远不能满足实际需求。再者，需要长期医疗照护的老人由于缺少相应的医院，养老机构又多缺乏医疗能力，长期处于在康复医院打“擦边球”的状态。
（三）安宁疗护起步晚、数量有限、制度尚不完善
一方面，我国2017年才开始试点安宁疗护，截至2023年，全国共有安宁疗护试点地区仅152个，培训4000名安宁疗护骨干医护人员，全国设有安宁疗护科的医疗卫生机构仅4000家，安宁疗护病床数量更是有限。另一方面，安宁疗护的周期比较短，但是终末期患者的住院服务需要在基本医疗保障的基础上，为患者提供物理治疗、舒适照护、心理护理、人文关怀、社会支持等服务内容大多未有收费标准、未纳入医保支付范围，给患者与家庭也带来了一定的经济压力。
（四）失能失智老人照护大部分由家庭承担
一方面，据相关统计，家庭照护者照顾老人的平均时间为4年，其中，有15%的照护者照顾失能老人的时间超过10年。无论是患者还是家属在生理和心理上都承受着巨大的压力，随着老龄化程度加深，少子化趋势渐显，独生子女一代的照护问题将成为更为严峻、普遍的社会困境。另一方面，商业照护专业低，费用高。一般护工都是在家政公司经过短期培训就上岗，护工的费用按日记，南方某一线城市失能老人照护费用是350元/日，而北方某三四线城市的费用大致为280元/日，很多家庭无力承担。
（五）长期护理险试点范围小受益人群有限
被称为社保“第六险”的长期护理险，主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排。2016年，长期护理险开始试点，2020年，长期护理保险试点城市增至49个。截至2023年，长期护理险享受待遇人数仅134.29万人。目前长期护理险还处于试点阶段，收益人群有限。
三、积极完善医养结合是应对人口高龄化的必答题
（一）多措并举增加医养结合供给模式
为应对老龄人口对养老和医疗的双重需求，有必要积极落实“医养结合”，统筹医疗服务资源与养老服务资源，根据老年人的需要有序对接，从疾病治疗、慢性病管理、术后康复和医疗护理、长期护理中的生活照料、临终关怀等服务。拓展从医延养，积极推进未定级的医院和医疗卫生机构转型开展医养结合服务。尝试在有资格的养老机构中落实医保支付制度，由养添医，使得更多的养老机构有积极性依法依规开展医疗卫生服务，增加医养结合服务的数量。配合居家和社区养老，落实地域囊括照护，提高社康中心日常医疗服务的能力，开设更多的家庭病床，逐步提升基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力。
（二）推动二级以下医院转型医养结合护理院
数据显示，我国三级医院占医院总数的10%，剩下90%为二级、一级及未定级医院。一方面，医疗体系未成功实施分级诊疗，更未从老龄化角度考虑治疗、康复、护理、安宁疗护等一系列医疗需求。同时，二级、一级及未定级医院普遍存在病患不满、经营不善的情况。适应老龄化的趋势，积极促进二级以下医疗机构向医养结合结合医院转型。在分级诊疗的基础上，建立治疗性医院向康复医院、医养结合医院及养老机构转诊的机制。
（三）全面推进长期护理险全覆盖
一方面，在前期试点基础上继续加快扩大社保长护险的覆盖城市范围，进一步优化筹资机制、待遇保障、失能评估、经办方式等环节，发挥好政府公共服务兜底功能。另一方面，鼓励商业保险公司积极参与社保长护险试点经办工作，利用经验积累和数据测算，根据居民年龄阶段、收入水平以及护理需求层次，开发和推出更多满足个性化需求的商业长护险产品。参照个人养老金缴纳税收优惠政策，给予购买商业长护险个人一定税收优惠。同时以商业长护险为契机，支持商业保险公司积极参与护理服务体系建设，向养老护理及相关产业延伸，实现保险与护理服务的有机结合。
（四）积极扩大安宁疗护的试点范围
在全国积极推进安宁疗护，扩大安宁疗护医疗机构的数量，培训安宁疗护医护人员。一方面，采用单独购买社会工作服务的方法来满足人为关怀领域中的需求；另一方面，探索推行安宁疗护服务按床日支付制度，由医保支付及个人自付两部分构成。
