消化道选择性去污对接受机械通气的危重患者住院死亡率的影响

问题在接受机械机械通气的危重病人中，接送孩子13825404095消化道选择性净化 (SDD) 对院内死亡率有何影响？

结果在这项包括 5982 名患者的随机临床试验中，SDD 与没有 SDD 的标准治疗相比，在住院死亡率方面没有显著差异（分别为 27.0%和29.1%；优势比为0.91）。

意义在接受机械机械通气的危重病人中，与没有 SDD 的标准治疗相比，SDD 并没有显著降低院内死亡率，尽管围绕效果估计的置信区间包括临床上重要益处。

摘要

重要性消化道选择性去污 (SDD) 能否降低重症患者的死亡率仍不确定。

目的确定 SDD 是否能降低危重成人的院内死亡率。

设计、设置和参与者一项集群、交叉、随机临床试验，于 2018 年 4 月至 2021 年 5 月期间从澳大利亚 19 个重症病房 (ICU) 招募5982 名机械机械通气成人（最终随访时间为 2021 年 8 月）。2017 年 5 月至 2021 年 8 月期间，一项同期生态评估从参与的 ICU 招募了 8599 名患者。

干预 ICU 被随机分配为采用或不采用 SDD 策略，为期 2 个交替的 12 个月周期，间隔 3 个月。SDD 组患者 (n = 2791) 在机械机械通气期间接受了 6 小时的口服糊剂应用和含粘菌素、妥布霉素和制霉菌素的胃悬液给药，以及 4 天的静脉抗生素疗程具有合适的抗菌谱。对照组患者 (n = 3191) 接受标准治疗。

主要结果和测量主要结果是 90 天内的院内死亡率。有 8 个次要结果，包括新阳性血培养、抗生素耐药生物体 (ARO) 和艰难梭菌感染的患者比例。对于生态评估，为包括 ARO 新培养物在内的 3 项结果预先指定了 2% 的非劣效性界值。

结果从 19 个 ICU 入组的 5982 名患者（平均年龄 58.3 岁；36.8% 为女性）中，所有患者都完成了试验。SDD 和标准治疗组分别有 753/2791 (27.0%) 和 928/3191 (29.1%) 院内死亡（平均差，-1.7% [95% CI，-4.8% 至 1.3%]；比值比，0.91 [95% CI，0.82-1.02]；P = .12）。在 8 个预先指定的次要结果中，有 6 个没有显著差异。在 SDD 与标准治疗组中，23.1% 和 34.6% 有新的 ARO 培养（绝对差异，-11.0%；95% CI，-14.7% 至 -7.3%），5.6% 和 8.1% 有新的阳性血培养（绝对差异差异，-1.95%；95% CI，-3.5% 至 -0.4%），0.5% 对 0.9% 有新的艰难梭菌感染（绝对差异，-0.24%；95% CI，-0.6% 至 0.1%）。在参加生态评估的 8599 名患者中，使用 SDD 并未显示在发生新 ARO 的患者比例变化方面具有非劣效性（-3.3% 对 -1.59%；平均差，-1.71% [1-单侧 97.5% CI，-∞ 至 4.31%] 和 0.88% 对 0.55%；平均差，-0.32% [单侧 97.5% CI，-∞ 至 5.47%]）分别在第一和第二阶段。

结论和相关性在接受机械机械通气的危重病人中，与没有 SDD 的标准治疗相比，SDD 并没有显著降低院内死亡率。然而，围绕效果估计的置信区间包括临床上重要益处。

介绍

消化道选择性净化 (SDD) 最初是在免疫功能低下的血液病患者和外伤患者所应用的，并在 1980 年代扩展到在重症病房 (ICU) 治疗的重症患者。消化道的选择性去污是在通过气管插管接受机械机械通气的患者中，将局部不可吸收的抗生素和抗真菌剂应用于上消化道，并结合短期静脉注射抗生素。SDD 的主要目的是预防由致病性革兰氏阴性菌和上消化道酵母菌继发性过度生长引起的呼吸机相关性肺炎。消化道的选择性去污通常包括 3 种不被吸收的抗菌剂的口服糊剂和胃悬液，以及短疗程的具有适当抗菌谱的静脉内抗生素。尽管对已发表的随机临床试验的系统评价报告称，SDD 的使用与间隔死亡率和呼吸机相关性肺炎发病率的降低有关，但国际上将 SDD 作为标准治疗的广泛使用仍然很少。临床医生的不确定性可能与对先前随机临床试验结果的普遍性的担忧、国际临床实践指南中关于使用 SDD 的薄弱建议以及使用 SDD 会增加抗生素耐药性的流行有关有机体。为解决这种不确定性，重症病房消化道选择性去污 (SuDDICU) 试验旨在检验以下假设：与标准治疗相比，将 SDD 添加到标准治疗中会降低 ICU 机械机械通气成人的住院死亡率。同时对 SDD 在微生物生态学变化方面是否不劣于标准治疗进行了观察性评估。

方法

每个地点的人类研究伦理委员会和研究治理办公室都获得伦理批准。由于 SDD 是作为 ICU 范围内的干预措施实施的，因此获得了出院前患者个人同意的豁免。对于对照组和生态评估中的患者，由于没有提供干预，也获得了放弃同意。

研究设计和监督

这是一项交叉、整群随机临床试验，同时进行了观察性生态评估（图 1）。该试验最初计划作为一项国际试验，包括澳大利亚以外、加拿大和英国的地点。SDD 研究药物制剂由 Verita Pharma（澳大利亚悉尼）根据澳大利亚治疗用品管理局批准的良好生产规范标准，在乔治全球健康研究所的许可下生产。

试验参与者

符合条件的 ICU 是澳大利亚的一般医疗和外科设施，能够治疗机械机械通气的成人，并能够在所有符合条件的患者中实施 SDD 方案。重症监护病房被随机分配为采用 SDD 策略或不采用 SDD 策略，为期 2 个交替的 12 个月期间，期间间隔为 3 个月。符合干预期条件的患者为：(1) 在入住 ICU 时通过气管插管进行机械机械通气的患者；(2) 在入院期间进行了机械通气；(3) 预计将至少保持通风 48 小时的人。先前预计机械机械通气时间不会超过 48 小时但随后需要持续机械通气的患者被重新筛选以进行招募。对于为确定参与的 ICU 微生物菌群变化而进行的生态评估，在五个为期 3 个月的生态收集期（试验前、期间间隔、试验后和最后 3 个月）中每月收集 1 个完整周的数据每 12 个月的干预期。在此期间，所有入住参与 ICU 的患者，无论机械通气状态如何，不包括已经纳入干预组的机械机械通气患者，都被纳入生态学评估。

随机化

在 3 个月的预审期间，参与的 ICU 根据其床位数量按大小进行分层，然后使用 SAS（SAS Institute Inc）编写的计算机生成程序随机分配以提供 SDD 加标准治疗（SDD 组）或在第一个 12 个月的干预期内继续标准治疗。第一个干预期之后是 3 个月的间隔期，之后 ICU 交叉到替代组第二个 12 个月的间隔期。随后是 3 个月试用期。

干预措施

消化道的选择性去污包括：(1) 将含有 10 mg 粘菌素、10 mg 妥布霉素和 125 000 IU 制霉菌素的 0.5 g 口腔糊剂局部应用到口腔粘膜和口咽部，持续 6 小时；(2) 每 6 小时给予 10 mL 胃悬液，其中含有 100 mg 粘菌素、80 mg 妥布霉素和 2 × 10 6IU制霉菌素通过胃管或幽门后管进入上消化道；(3) 静脉注射符合 SDD 要求的抗生素（例如，第三代头孢菌素或环丙沙星）的 4 天疗程，除非在入组后的前 4 天内已经使用具有抗革兰氏阴性菌活性的抗生素治疗，其中病例未给予额外的抗生素。如果在入院时机械机械通气，和/或在 ICU 进行气管插管时，从进入 ICU 时起尽快给予 SDD 口服糊剂和胃悬液，并在机械机械通气期间通过气管插管或直到第 90 天，以先到者为准。所有其他治疗，包括用于预防或治疗适应症的抗生素，均由治疗临床医生根据各自机构的微生物处方政策自行决定。补充 4的电子附录 3（第 I 部分）中列出符合 SDD 的抗生素。

数据和研究管理

基线收集的数据包括人口统计学、入院诊断、急性生理学和慢性健康评估 (APACHE) 评分（疾病严重程度评分范围从 0 到 71 [APACHE II] 16或 0 到 299 [APACHE III]，17分更高表明死亡风险增加），以及感染的特定风险因素，包括先前接受口服洗必泰和静脉注射抗生素。对于在 SDD 干预期间在 ICU 接受治疗的患者，在长达 90 天的机械机械通气和 5 天的 SDD 合规抗生素期间，收集了记录 SDD 口服糊剂和胃悬浮液递送的每日数据。坚持使用 SDD 的局部成分被报告为在机械机械通气期间每天接受至少 1 次符合条件SDD 剂量患者比例。对于所有试验参与者，收集了 28 天内所有静脉注射抗生素的剂量。对于生态评估，在五个为期 3 个月的生态收集期、试验前期、期间间隔期和试验后期以及每个 12 个月干预期的最后 3 个月内收集每个月 1 个完整周的数据，用于所有患者无论机械机械通气状态如何，均被纳入参与的 ICU，不包括已经进入干预期的机械机械通气患者。

结果措施

主要结局是入院后 90 天内的全因住院死亡率。临床次要结局是 ICU 死亡率和存活天数以及未进行机械机械通气、入住 ICU 和 90 天内的住院天数。微生物次要结果是所有新血培养的结果；新的艰难梭菌感染的发生率；所有血液、非血液监测和临床培养物中预先确定的抗生素耐药生物的发生率；和总抗生素使用量，以每日规定剂量定义。生态评估结果与微生物学次要结果相同，只是抗生素使用总量的结果被排除在分析之外。在此试验期间进行但未包含在本报告中的预先指定的额外分析是嵌套队列微生物宏基因组分析、从卫生保健系统角度进行的卫生经济学分析，以及更新的试验级贝叶斯荟萃分析系统评价，其中包括本次试验的结果。

样本量计算

根据在澳大利亚类似人群中进行的一项随机临床试验数据以及在试验设计时可用的数据，假设集群内相关系数为 0.01，来自澳大利亚 20 个 ICU 总共约 6000 名患者在每个治疗期招募 150 名患者期间相关系数为 0.005，提供了至少 80% 的功效来检测在 α= 0.05 时医院死亡率从 29% 的基线死亡率降低 4.2 个百分点。这一预测的死亡率绝对降低被认为落在 3.5 到 5.0 个百分点之间，代表相对风险降低 12 到 17 个百分点，需要治疗人数在 20 到 29 之间，这与 2018 年进行的其他随机临床试验一致澳大利亚背景图表示可检测差异合理范围。对于生态评估，最初的样本量计算是基于 40 到 50 个站点每个时期招募 110 到 150 名患者，这将提供 80% 的功效来拒绝 2% 的非劣效性边际。此计算假设抗生素耐药性的基本发生率为 10%（如原始研究方案中所定义），根据死亡率分析使用 0.01 的簇间系数和 0.005 的期间间系数。基于这些假设，澳大利亚中心有 90% 的能力拒绝抗生素耐药性 3% 的非劣效性界值。

统计分析

数据被导出到 SAS Enterprise Guide 8.3 版分析。所有患者均根据其随机分组进行分析，无论依从性如何。使用个体水平的层次逻辑回归模型分析了 90 天内在医院死亡的主要结局，包括随机集群效应和随机集群周期效应。干预效果表示为死亡的比值比和 95% CI，并通过 Kenward-Roger 校正进行调整。20预先指定的敏感性分析是在没有 Kenward-Roger 校正的情况下进行的，并通过在聚类水平上拟合线性回归使用最坏情况和最好情况（在统计分析计划中提出）评估缺失数据的潜在影响。在添加年龄、性别、疾病严重程度以及手术与非手术诊断作为固定协变量后，使用逻辑回归模型对主要结果进行了调整分析。事后分析包括计算主要结果（医院死亡率）和 1 项临床次要结果（ICU 内死亡）的平均风险差异和 95% 置信区间；次要分析包括排除入组到入住 ICU 不到 1 小时的患者；在模型中加入口服洗必泰和静脉注射抗生素的预先治疗；并展示每个参与站点的主要结果。还根据随机分组前的年龄、性别、疾病严重程度、手术诊断和外伤，在 5 个预先指定的亚组对中检查主要结果。通过将亚组变量及其与干预措施的相互作用添加到主要分析模型来评估亚组间的异质性。使用具有 Kenward-Roger 校正的分层线性回归模型，将次要持续时间结果分析为存活天数和直到第 90 天没有结果的天数。干预效果报告为调整后的平均差和 95% CI。未对次要结局的基线协变量进行调整。从 ICU 和医院活着出院的时间总结使用累积发生率函数将死亡率视为竞争风险，在第 90 天截尾。干预效果估计为风险比和从特定原因 Cox 模型获得的 95% CI，具有治疗固定效应和随机部位效应。考虑到不能使用虚弱模型测试，通过目视检查生存曲线确认了比例假设。抗生素的限定日剂量根据世界卫生组织药物统计方法学合作中心定义，并表示为所有抗生素和每种抗生素在长达 28 天的每个干预期间平均累积每日限定剂量。使用分层线性混合模型事后测试组间平均累积每日限定剂量的绝对差异。微生物结果和不良事件按比例报告，并使用整群周期水平的分析在治疗组之间进行比较。主要结果的统计显著性阈值为双侧P <0.05。对于 4 个次要临床结果，预先指定了降压 Holm-Bonferroni 方法来控制家庭错误率。所有其他测试均使用 0.05 的双侧水平进行。由于多重比较可能导致 I 类错误，次要终点的分析结果被认为是探索性的。假设抗生素耐药性的基本发生率为 10%，使用非劣效性比较评估生态学数据，并将非劣效性界限设定为 2%。2% 的增加是先前 SDD 集群随机临床试验报告的妥布霉素耐药性增加一半并且被认为代表影响 SDD 可接受性增加。使用线性回归对 5 个研究阶段的数据进行分析，以模拟每个集群和每个阶段的事件比例，以平均比例和 2 侧 95% CI（相当于单侧 97.5% CI）表示。干预措施的主要影响被估计为变化，表示为从所有培养物中分离出的新生物体和抗生素抗性生物体以及从审前期与第一次干预期和期间间隔期相结合（第一次比较），以及期间间隔与第二次干预期和审判后时期相结合（第二次比较）。P 单侧非劣效性检验 <0.025 表明 2% 的非劣效性界值被拒绝。要声明 SDD 与标准治疗相比的非劣效性，围绕 SDD 和标准治疗之间绝对风险差异的 95% CI 上限需要低于 2%。事后，进行了敏感性分析，比较了试验前阶段和两个干预阶段中每一个阶段的比例变化。在第一个 12 个月干预期结束后，数据和安全监测委员会一项预先指定的中期分析，包括所有研究中心第 90 天的随访数据。

结果

研究地点和患者

从2017年5月到2021年11月，澳大利亚17家医院19个ICU共招募了14581名参与者，其中干预研究招募了5982人，生态评估招募了8599人。

干预研究

在第一个干预期，招募了 3049 名患者，分配到 SDD 的 ICU 中有 1393 名 (45.7%)，分配到标准治疗的 ICU 中有 1656 名 (54.3%)；在第二个干预期，招募了 2933 名患者，其中 1398 名 (47.6%) 在 SDD ICU 中，1535 名 (52.3%) 在标准治疗 ICU 中。主要结果适用于所有患者，SDD 组 2791 人和标准治疗组 3191 人。SDD 和标准治疗组之间的基线特征分别没有显著差异，除了 ICU 入院和登记的中位时间（16.1 [IQR，3.5-39.7] 小时 vs 3.7 [IQR，0.0-20.5] 小时）和既往接受过口服洗必泰治疗的参与者人数（778 [27.9%] vs 526 [16.5%]）、入组前接受静脉注射抗生素（2098 [75.2%] vs 2176 [68.2%]）以及接受静脉注射抗生素超过比随机化前 48 小时（689 [32.5%] 与 600 [27.6%]）（表 1 ）。

研究治疗和过程措施

在 SDD 组中，患者接受 SDD 口服糊剂和胃悬浮液的机械机械通气天数比例为 87.1%。SDD 制剂符合条件的最小剂量和总数见表4。在最初的 4 天里，SDD 组中 80.0% 的患者接受了符合 SDD 的静脉内抗生素治疗，而标准治疗组中这一比例为 53.7%。

主要结果

出院时，分配到 SDD 的 2791 名患者中有 753 名 (27.0%) 死亡，分配到标准治疗的 3191 名患者中有 928 名 (29.1%) 已经死亡（平均差，-1.7% [95% CI，-4.8% 至 1.3%]；比值比，0.91 [95% CI，0.82-1.02]；P =0 .12）。在没有 Kenward-Roger 校正和针对预先指定的协变量进行调整情况下，结果相似（表 2）。由于所有数据都可用于主要结果，因此对缺失数据的敏感性分析不会改变主要分析。事后分析排除入住 ICU 后第一个小时内登记的患者（638/2361 [27.0%] vs 577/1889 [30.5%]；比值比，0.85；95% CI，0.68-1.06；P = 0.13）和调整洗必泰和静脉抗生素治疗的基线失衡（比值比，0.91；95% CI，0.75-1.11；P =0.28）没有显著改变分析。

临床次要结果

ICU 死亡率无显著组间差异（平均差异，-1.4% [95% CI，-3.5% 至 0.7%]；比值比，0.92 [95% CI，0.79-1.08]），住院天数存活且未进行机械机械通气（平均差异，2.09 天；95% CI，-0.35 至 4.53 天）、入住 ICU（平均差异，1.75 天；95% CI，-0.62 至 4.12 天）和住院（平均差异，1.34 天；95% CI，-0.89 至 3.58 天）（表 2）。鉴于在 0.05 水平上没有任何差异显著，因此未应用预先指定的 Holm-Bonferroni 多重校正。在死亡时间（风险比，0.93；95% CI，0.84-1.02）、ICU 出院时间（风险比，1.05；95% CI，0.99-1.11）或出院（风险比，1.01；95% CI，0.95-1.08）（图 2 A ）。在 5 个预定义亚组对中，干预分配对住院死亡率的影响没有显著异质性（图 2 B）。

微生物次要结果

在干预期间，在 SDD 和标准治疗组中，采集血培养的患者人数分别为 1664 人（59.6%）对 2163 人（67.8%），采集非血培养的患者人数分别为 583 人（20.9%）对分别为 1036 (32.5%)。培养出抗生素耐药生物体的患者比例（23.1% vs 34.6%；绝对差，-11.0%；95% CI，-14.7% 至 -7.3%）和新阳性患者的比例在统计学上显著降低与标准治疗组相比，SDD 组的血培养（5.6% 对 8.1%；绝对差，-1.95%；95% CI，-3.5% 至 -0.4%）。新艰难梭菌感染率无显著差异感染（0.5% 对 0.9%；绝对差异，0.24%；95% CI，-0.6% 至 0.1%）在 2 组之间（表 2）。前 28 天内所有静脉注射抗生素的平均累积每日限定剂量无显著差异（0.81 剂量 [95% CI，0.75-0.88] 对比 0.85 [95% CI，0.78-0.91]；平均差，-0.035 ；95% CI，-0.13 至 0.06）（表 2 ）以及SDD 和标准治疗组之间的每日总定义剂量或每个抗生素类别。

生态评估

在纳入生态评估的 8599 名患者中，在五个为期 3 个月的评估期间，人口统计学、疾病严重程度评分、住院死亡率和微生物培养方面没有显著的组间差异。表 3列出了在五个为期 3 个月的评估期内出现抗生素耐药生物体、新的阳性血培养和艰难梭菌感染的参与者的比例. 对于试验前期与第一次干预期和间期间隔期的组合（第一次比较）和间期间隔与第二次干预期和试验后期组合的比较（第二次比较），SDD 不劣于标准治疗的比例变化新阳性血培养（第一次比较：-0.75% 对 0.30%；平均差，-1.05% [单侧 97.5% CI，-∞ 至 0.47%]；非劣效性P < 0.001；第二次比较：-0.90% 对 - 0.86%；平均差异，0.04% [单侧 97.5% CI，-∞ 至 1.67%]；非劣效性P =0 .008）和艰难梭菌感染（第一次比较：-0.19% 对 0.05%；平均差异，-0.24 % [单侧 97.5% CI，−∞ 至 0.18%]；非劣效性P <0.001; 第二个比较：0.03% vs −0.03%；平均差，−0.05% [单侧 97.5% CI，−∞ 至 0.37%]；非劣效性P < 0.001），但不适用于抗生素耐药生物体阳性培养物比例的变化（第一次比较：-3.3% 对 -1.59%；平均差，-1.71% [单侧 97.5% CI，-∞至 4.31%]；非劣效性P =0 .11；第二次比较：0.88% 对 0.55%；平均差，−0.32% [单侧 97.5% CI，−∞ 至 5.47%]；非劣效性P = 0.21）（图 3 ). 比较预审期与每个干预后期的事后敏感性分析并未显著改变结果。

不良事件和协议偏差

SDD 和标准治疗组之间的不良和严重不良反应没有显著差异（表 2）

讨论

在这项交叉、整群随机临床试验中，与没有使用 SDD 的标准治疗相比，使用 SDD 进行机械机械通气的危重成年患者并没有显著降低院内死亡率，尽管围绕效果估计的置信区间包括临床上重要的益处。SDD 的使用并未显著降低 ICU 死亡率、机械机械通气时间或 ICU 和住院时间。在接受 SDD 治疗的患者中，阳性血培养和抗生素耐药微生物培养显著减少，新的艰难梭菌感染没有显著增加。接受 SDD 治疗的患者的总体抗生素使用量并未增加。在生态学评估中，SDD 的使用在新的阳性血培养和艰难梭菌感染的发展方面不劣于标准治疗，但在新的抗生素耐药生物体的培养方面并不逊色。使用 SDD 与不良事件发生率增加无关。这项务实的随机临床试验具有许多优势，包括在常规临床治疗条件下从多个 ICU 招募的大量研究人群，评估 SDD 对稳健的以患者为中心的结果的影响。其次，据我们所知，该试验使用第一个大规模生产的、商业制造的符合良好生产规范的 SDD 制剂，该制剂包含先前确定的可降低呼吸机相关性肺炎发病率的抗菌成分。第三，该试验是根据预先发布的方案和统计分析计划进行的，其中包括用于调整集群大小的分层逻辑回归模型和对治疗依从性的稳健评估。第四，试验无失访。第五，观察到的 29% 的基线死亡率证实了研究人群中疾病严重程度的高度敏锐度。第六，微生物监测和抗生素处方是在实用试验的背景下根据国际实践标准进行的。第七，同步观察生态评估以评估 ICU 微生物学的变化；具体而言，试验期间的抗生素耐药性提供了有关 SDD 对单位生态学影响的新背景信息。对 2000 年至 2017 年间进行的选定随机临床试验的患者水平数据进行的非系统分析和当前的 Cochrane 图书馆系统评价报告说，与标准治疗相比，SDD 与住院死亡率的统计学显著降低相关，绝对风险降低死亡率与本试验的点估计值相似。与该试验的结果一致，之前在低地方性耐药环境中进行的随机临床试验没有报告与使用 SDD 相关的抗生素耐药性增加。2013 年至 2017 年在 ICU 进行的一项具有中高基线抗生素耐药率的随机临床试验报告说，多重耐药革兰氏阴性菌（主要结果）新血流感染的发生率在统计学上没有显著差异，并且没有SDD 和基线标准治疗之间新的高度耐药微生物或 28 天死亡率的显著差异。虽然临床医生需要考虑 SDD 在改善以患者为中心的结果方面的有效性优先于对微生物学结果的影响，但使用 SDD 可能会给特定患者群体带来好处，例如有外伤的患者，并且需要进一步的试验来确定确认这些患者的益处，特别是在地方性抗生素耐药性高的环境中。

局限性

这项研究有几个局限性。首先，由于其性质，干预是非盲的，尽管客观的主要结果和采用 SDD 作为干预期间所有符合条件的患者的标准治疗减轻这一点。其次，虽然与 SDD 组相比，更多的患者被招募到标准治疗组，但这种不平衡可能是由于当怀疑患者的机械通气持续时间或存活超过 12 年的可能性时，与对照组相比，更不愿意招募患者到干预组小时存在。第三，虽然在开始期间使用 SDD 的方案遵守率接近 90%，并且施用了超过 130 000 剂 SDD，由于口腔糊剂的不适口性以及胃悬液进入上消化道的通道减少，长期机械通气患者长期使用 SDD 的效果随着时间的推移而下降。第四，干预试验中与 SDD 相关的抗生素耐药性和新血培养的减少可能并不代表有效性试验背景下 SDD 在个人或机构层面效率。第五，由于抗菌素耐药率总体较低且观察时间相对较短，与标准治疗相比，生态评估确认或反驳 SDD 非劣效性的能力有限，并且未评估医院层面微生物结果的变化或可能与长期使用 SDD 相关的生态学。

结论

在接受机械通气的危重病人中，与没有 SDD 的标准治疗相比，SDD 并没有显著降低院内死亡率。然而，围绕效果估计的置信区间包括临床上重要益处。

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