针对耐碳青霉烯类革兰阴性菌供肾去污方案的研究
摘要：
一,研究背景肾移植是终末期肾病的最佳治疗方法.但移植术后的感染问题仍是威胁受者预后的主要因素,而供者来源性感染(donor-derived infection,DDI)是术后早期的主要感染类型.DDI发生率可高至10%,细菌为主要病原体种类,其中耐碳青霉烯类革兰阴性菌(carbapenem-resistant gram-negative bacteria,CRGNB)占据主导地位,约73.3%.CRGNB所引起的DDI常导致严重不良事件的发生,如移植物丢失或受者死亡的发生率可高达59%.DDI病原体可来自捐献至移植过程的任一环节,共识中已针对供者和受者阶段的DDI防控措施形成筛查与诊治规范,可一定程度降低DDI发生率,但对CRGNB的防控仍不足.离体器官保存阶段是另一个防控DDI的介入环节,在该阶段对离体供肾进行抗生素预处理,将抗感染关口前移,或可成为DDI预防的有力措施.但关于去污目前并无指南或共识,进行去污的大多移植中心常以广谱抗生素如头孢类或氨基糖苷类为主要选择,大多常见的,非耐药病原体可被清除,但对CRGNB常去污无效,从而引起CRGNB-DDI并产生严重不良后果.因此,临床亟需制定一种针对CRGNB的供肾去污方案,以有效降低相关DDI发生率,改善患者预后.而针对CRGNB对离体供肾去污,抗生素的选择是关键.面对有效抗生素极为有限的CRGNB,我中心既往去污探索发现硫酸黏菌素(colistin sulfate,CS)具有相应去污潜力,回顾性分析显示其对减少CRGNB-DDI的发生效果良好,有推广价值.但单中心回顾性研究证据等级有限,且CS仅于中国上市应用范围有限,因此,进行更高证据等级的研究进一步验证该基于CS的去污方案的有效性和安全性,以及研究CS的可替代选择,进一步优化供肾去污方案,对于改进目前去污困境,促进共识及指南形成,从而指导临床实践,降低CRGNB-DDI发生率改善肾移植受者预后,具有极其重要的研究价值.二,第一部分基于硫酸黏菌素的供肾去污方案降低CRGNB-DDI发生率的临床研究(一)研究目的进一步验证基于硫酸黏菌素的供肾去污方案对降低肾移植受者术后CRGNBDDI发生率的有效性及安全性.(二)研究方法设计一项多中心前瞻性的单组目标值临床试验,据既往报道肾移植受者术后CRGNB-DDI发生率约37.7%,设定研究目标值:拟通过CS对供肾去污将该发生率降至20%以下.从国内五家移植中心收集肾移植患者,对所有入组患者的供肾应用标准去污方案.当供肾去污前对其保存液进行培养的结果,与术后28天内对受者进行常规引流液或感染部位标本培养的结果一致(包括病原菌类型及药敏情况),则定义为发生DDI.主要记录术后28天内相关标本培养结果,DDI等感染事件,移植肾功能延迟恢复(delayed graft function,DGF),排斥反应等不良事件发生情况,并采用倾向性评分匹配与我中心既往头孢唑肟去污的数据进行历史对照,评估CS去污对降低受者术后CRGNB-DDI的有效性及安全性.(三)研究结果1,本研究共纳入2021-04-01至2022-07-31来自五家移植中心的肾移植患者179例及供肾保存液179份,保存液总污染率为64.8%(116/179),共有34份保存液培养CRGNB阳性,占19.0%(34/179).34例CRGNB阳性的保存液去污后对应的受者术后28天内无人出现CRGNB-DDI,即此时CRGNB-DDI发生率为0.0%(0/34),达到研究的目标值,认为CS去污有效,提前终止试验.与既往头孢唑肟去污数据的历史对照中,两组倾向性评分匹配后保存液中CRGNB污染情况相似(p=0.0514),术后CRGNB-DDI发生率硫酸黏菌素组显著低于头孢唑肟组(0.00%vs.5.42%,p=0.0069).2,受者术后28天内发生的不良事件主要为DGF(20.11%,36/179)和排斥反应(10.61%,19/179),发生率与既有报道类似.术后第3,10,28天肌酐中位数水平为277,126,124μmol/L.有4例受者因移植肾动静脉血栓形成或排斥反应行移植肾切除.2例受者因术后出血或急性呼吸循环衰竭死亡.未观察到患者出现硫酸黏菌素相关神经毒性反应.(四)研究结论1,基于CS的供肾去污方案可显著降低肾移植受者术后CRGNB-DDI发生率,有效性良好.2,无证据表明该方案与移植肾功能延迟恢复,排斥反应等不良事件有关,CS相关肾毒性及神经系统毒性症状均不明显,安全性良好.三,第二部分多黏菌素类对CRGNB体外模拟去污效果的研究(一)研究目的研究多黏菌素类包括硫酸黏菌素(CS),硫酸多黏菌素B(PB)和多黏菌素E甲磺酸钠(CMS),以及目前临床去污常用的阿米卡星(AK)在体外模拟去污下对保存液中四种CRGNB的抗菌效果,为拓展去污方案的选择提供参考.(二)研究方法分离CRGNB临床菌株共13株,包括CRKP,CRPA,CRAB和CREC,模拟前期临床研究中去污方案,将四种抗生素静脉剂型溶于1000ml的0-4℃HCA-II保存液中,并将所得药物浓度记为各药物基础浓度,同时设置基础浓度的0.5倍,1倍,2倍,4倍的浓度梯度并记为浓度(1)(2)(3)(4),将菌液与不同浓度药物混合,同时设置菌液加不含药物保存液的阳性对照组和仅加不含药物保存液的阴性对照组,置于0-4℃共孵育2-3h,再于37℃复温培养18-20h后进行菌落计数;并针对CRGNB中最常见的CRKP用微量肉汤稀释法检测四种药物对其4℃下最低杀菌浓度(minimum bactericidal concentration,4℃-MBC).计算抑菌率比较抑菌效果,抑菌率*1=(AB)/A*100%(A-阳性对照组菌落数;B-实验组菌落数),各组抑菌率用平均值±标准差(Mean±SD)表示,采用双因素方差分析法比较不同药物及不同浓度对不同耐药菌的抑菌率差异.(三)研究结果1,四种抗生素对CRKP的抑菌率为PB>CS>CMS>AK(P(3)>(2)>(1),其中浓度(3)(4)分别与浓度(1)(2)间差异具有显著性(PCS>CMS>AK,差异显著.对CRAB抑菌效果显示:各浓度下抑菌率均为PB>CS>CMS>AK,但浓度为(2)(3)(4)时CS与CMS间差异不显著;PB,CS,CMS抑菌率均呈趋势(4)>(3)>(2)>(1),其中CS,CMS仅在最高浓度(4)时与其余浓度间差异显著;基础浓度(2)时抑菌率PB高于其余三者(pCMS>AK(PAK(PCS>CMS>AK(P0.05);不同药物浓度抑菌率(4)>(3)>(2)>(1),其中浓度(4)(3)分别与(1)间差异具有显著性(P512ug/ml,每株CRKP的4℃-MBC值均为PB